ד"ר דרור גרין

הקליניקה הווירטואלית כסביבה טיפולית בטוחה

הרצאה בכנס הווירטואלי הראשון: אינטרנט וטיפול נפשי, אוגוסט 2004

 

מבוא

החשש שמעורר הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט אצל מטפלים ומטופלים כאחד אינו מפתיע. כל מה שפורץ את המסגרות המוכרות לנו מאיים ומעורר חרדה, ואך טבעי הוא שהאינטרנט, הפורץ את כל הגבולות המוכרים לנו, יעורר התנגדות.

מה שיוצר את תחושת הביטחון במסגרות הפסיכותרפיה הקלאסית, כלומר את 'המקום הבטוח', הוא כללי-היסוד של הפסיכותרפיה, המגדירים את הקשר בין המטפל לבין המטופל. כמו רבים אחרים, גם אני מקבל את ההנחה שהצלחת הטיפול הנפשי מותנית בקשר הטיפולי, כלומר בניהול יעיל של 'כללי-היסוד', ולא בהנחות התיאורטיות של המטפלים. ואכן, למרות מאות הגישות השונות בפסיכותרפיה מצאתי, במחקר שניהלתי, שקיימות שבע תבניות אוניברסליות של כללי-יסוד, המשותפות לכל הגישות הטיפוליות (גרין, 2003).

באמצעות התבניות האוניברסליות של כללי-היסוד בחנתי את המסגרות החדשות לטיפול נפשי באמצעות האינטרנט, ובדקתי את יתרונותיהן ואת חסרונותיהן. תוצאותיה של בדיקה זו לא הפתיעו אותי. למרות יתרונותיו הרבים של הטיפול באמצעות האינטרנט, מצאתי שהגישות הקיימות (טיפול באמצעות הדואר האלקטרוני וטיפול באמצעות תוכנת צ'ט) אותן הצגתי בהרצאה הקודמת (גרין, 2004) אינן יוצרות סביבה טיפולית המאפשרת את קיומו של 'מקום בטוח'.

לפיכך ניסיתי ליצור סביבה טיפולית חדשה, בהנחייתן של שבע התבניות האוניברסליות של כללי-היסוד, וכך פיתחתי את הקליניקה הווירטואלית, אותה אציג בהמשך.

הקליניקה הווירטואלית כמקום בטוח

הקליניקה הווירטואלית, המיועדת לטיפול אינדיבידואלי, מבוססת על המבנה המקובל של קבוצת דיון, המבוסס על עץ קטלוג. כלומר, כל משתתף יכול לפתוח הודעה חדשה, ושאר המשתתפים יכולים להגיב להודעה ולתגובות על ההודעה, עד שנוצר מעין 'עץ' מרובה ענפים, שכל הודעה נשארת בו במקום קבוע. נוהל זה מאפשר למשתתפים להתמצא בזמן ובמקום של קבוצת הדיון. ברשת האינטרנט מתקיימים כל העת פורומים 'פתוחים' רבים, שכל הגולשים יכולים לקרוא ולכתוב בהם, וכן פורומים 'סגורים', בהם ניתן להשתתף רק באמצעות סיסמה.

עד כה משמשים הפורומים למפגש קבוצתי, והשימוש הטיפולי בהם נעשה בעיקר למטרות תמיכה.

הקליניקה הווירטואלית מבוססת, כאמור, על מבנה דומה, אך היא מיועדת לטיפול אינדיבידואלי, ורק המטפל והמטופל יכולים 'להיכנס' אליה באמצעות סיסמה. כך הופכת הקליניקה הווירטואלית לחדר הטיפולים הפרטי של כל מטופל.

שבע התבניות האוניברסליות מאפשרות לבחון אם אכן משמשת הקליניקה הווירטואלית כ'מקום בטוח': 

הקליניקה הווירטואלית , המבוססת על אבני הדרך של 'התבניות האוניברסליות' של כללי-היסוד', היא אולי 'המקום הבטוח' האולטימטיבי. באמצעותה מחויב המטפל לנסח, ולנסח-מחדש, את כללי-היסוד המתאימים לכל מטופל ולכל מפגש, כחלק מרכזי מן התהליך הטיפולי. כמו-כן יכול המטפל לעשות בכללי-היסוד שימוש כמפתח לתהליך הטיפולי המאפשר לו לבחון את כליו הטיפוליים ואת ערכן של פריצות המסגרת.

 

הארכיטקטורה של הקליניקה הווירטואלית

המאפיינים העיקריים של הקליניקה הווירטואלית, המבחינים אותה מן הקליניקה הלא-וירטואלית, הם אלו הנובעים מן התבנית החמישית של כללי-היסוד: הסביבה הטיפולית.

'המקום הבטוח', כמטאפורה ליחסי-האמון בין מטפלים למטופלים, מתייחס למאפיינים רבים של הטיפול הנפשי, כפי שהם באים לידי ביטוי בשבע התבניות האוניברסליות של כללי-היסוד. עם זאת, יש למקום המפגש (הסביבה הטיפולית) תפקיד מרכזי ביצירת תחושה של 'מקום בטוח', אולי משום שבקליניקה הופכת המטאפורה למציאות לא-וירטואלית.

האם יכול מקום וירטואלי (הקליניקה באינטרנט), שאין לו ממשות חומרית, לממש את המטאפורה של 'מקום בטוח'? אני מאמין שכן, שהרי גם בקליניקה ה'ממשית' מתמקד הטיפול בסיפורו הווירטואלי של המטופל, בדיוק כמו בקליניקה הווירטואלית. עם זאת, כדי לממש את המטאפורה יש ליצור מאפיינים קבועים ונוסכי ביטחון ואמון, בדיוק כמו בקליניקה הממשית. מאפיינים אלו מתבטאים בארכיטקטורה ובעיצוב של הקליניקה הווירטואלית, בדומה לקליניקה הממשית, ואולי אפילו באופן משכנע יותר.

 

הספה כמטאפורה

הספה הטיפולית, שאיש כמעט אינו עושה בה שימוש בימינו, הפכה למטאפורה הידועה ביותר של הסביבה הטיפולית, והיא מוכרת גם למי שאינו יודע דבר וחצי דבר על מהותו של הטיפול הנפשי. בגאוניותו הצליח פרויד להציג, באמצעות ה'ספה', את תפקידה המרכזי של הסביבה הטיפולית ביצירת התהליך הטיפול, מבלי להרבות על כך במלים בכתביו הטכניים המצומצמים (פרויד, 2002).

הספה הטיפולית מדגישה את החשיבה המהפכנית של פרויד, שהוציאה את הטיפול הנפשי מן הסביבה הרפואית שקדמה לו. הספה, אם כן, מייצגת מקום מפגש שאינו רפואי, ושבו אין לגעת בגופו של המטופל, כפי שנהוג במיטת הטיפולים הרפואית. זוהי ספה שאיננה ציבורית, והיא מייצגת את המקום הפרטי שמציע המטפל (שאינו לבוש בחלוק ירוק, אלא בבגדים 'פרטיים') למטופל.

הספה הפסיכותרפויטית, המבחינה את מקום הטיפול הנפשי מן ההקשר הגופני, הרפואי, מבחינה גם את עולמו הפנימי של המטופל מזה של המטפל. היעדרה של שפת הגוף וקשר העין מן התקשורת הטיפולית מבודד ומגן על המטופל מכל מה שאיננו סיפורו שלו, ויוצר עבורו 'מקום בטוח'. מסייעת לכך הטכניקה של האסוציאציות החופשיות המבודדת את האוטונומיה של המטופל מן הפירושים החודרניים של המטפל.

את המטאפורה של הספה הטיפולית החליפה, מאוחר יותר, המטאפורה של מילנר (Milner, 1952), המתייחסת אל 'המסגרת' הטיפולית במובן של בד ציור המתוח על מסגרת עץ. כותבים רבים התייחסו למאפיינים של הסביבה הטיפולית (setting), אך לאנגס (Langs, 1998) וממשיכיו (Smith, 1991, Holmes, 1998) מעניקים להם מקום מרכזי ביצירת יחסי אמון בין מטפלים למטופלים. לאחר מותה המצער של הספה הטיפולית עולות ביתר שאת שאלות הנוגעות להשפעת עיצוב הסביבה הטיפולית על הקשר בין מטפלים למטופלים ועל התהליך הטיפולי: 

• היכן למקם את הסביבה הטיפולית (בקליניקה אנונימית או בביתו של המטפל)?  
• האם על הסביבה הטיפולית להיות נייטרלית, או לייצג את אישיותו של המטפל?  
• האם הסביבה הטיפולית משולבת ב'חוץ' או מבודדת ממנו (איטום רעשים, חדרי המתנה, דלתות כניסה ויציאה, חלונות פתוחים או וילונות ותריסים)?  
• היכן יושבים המטפל והמטופל (האם יש הבדל כוחני בין כסאו של המטפל לזה של המטופל, מדוע חייב המטופל לשבת על כסא, האם יש אפשרויות ישיבה נוספות בחדר, מה מיקומם של הכסאות והאם הוא קבוע או משתנה)?  
• מה עיצובה הבסיסי של הסביבה הטיפולית (של הכניסה לבית והמבוא לקליניקה, צבע הקירות, הריהוט הקבוע והנייד, סגנון עיצוב אישי או מנוכר, סוג התאורה ועוצמתה, קירות חלקים או משובצים במדפי ספרים או בשטיחי קיר או בתמונות וצילומים)?  
• מה מייצג את המטופל בסביבה הטיפולית (מיקום או כיסא קבוע, כוס לשתיה, מקום להניח בו תיק, מתלה לתליית מעילים, ארגז משחקים בקליניקה לטיפול בילדים)?  
• מה מקומם של 'צדדים שלישיים' בסביבה הטיפולית (מטופלים אחרים, שימושים בקליניקה למטרות שאינן טיפוליות כמו אירוח, קיומם של מכשירי טלפון פקס ומחשב, היענות למבקרים מזדמנים כמו הדוור או השוטר השכונתי)?  
• איך מבטאת הסביבה הטיפולית את האוריינטציה הטיפולית (האם אכן יש ביטוי לתיאוריה בעיצוב הקליניקה, באמצעות ספה טיפולית, נייטרליות, אמצעים טיפוליים כמו משחקים וכריות, וכו')?  
• האם הסביבה הטיפולית מבטאת את החוזה הטיפולי ומצייתת לו (האם יש נוכחות לחוזה כתוב, האם הסביבה הטיפולית מתאימה להתחייבות לסודיות ולבלעדיות)?

   התשובות לשאלות אלו רבות ושונות, ואילו היו מנוסחות בצורת שאלון אפשר היה ללמוד מהן על ייחודה של גישתו הטיפולית של כל מטפל, ועל אופי הקשר הנוצר בינו לבין מטופליו.

   

  הספה הווירטואלית

  למרבה ההפתעה מאפייניה של ה'ספה' הטיפולית כמטאפורה לסביבה הטיפולית ה'ממשית' מתאימים גם לבחינת הסביבה הטיפולית הווירטואלית בקליניקה הווירטואלית .

  שלא כמו הטיפול במכתבים או בצ'ט, הקליניקה הווירטואלית יוצרת סביבה טיפולית קבועה שאינה שונה במהותה מן הקליניקה המוחשית, באופן בו היא יוצרת 'מקום בטוח', ויש לה גם מאפיינים שאינם ניתנים לחיקוי בקליניקה המוחשית.

  במקום המטאפורה הישנה של הספה הטיפולית, המעלה אסוציאציות פסיכואנליטיות, אני רוצה להציע את המטאפורה החדשה של הטיפול הנפשי כ'כספת' טיפולית. מה שמאפיין אולי יותר מכל את הקשר הטיפולי הוא האופן בו מטופלינו מפקידים בידינו את סודותיהם הכמוסים ביותר, בידיעה שנשמור עליהם מכל משמר. ללא ידיעה זו לא יתכן כל תהליך טיפולי. עם זאת, יתכן שהתהליך כולו יתמקד בדרך אל הכספת, בתהיות על מידת אמינותה וחסינותה, ולעתים גם בהוצאת הסוד מן הכספת והחזרתו אל המטופל. עיצוב הסביבה הטיפולית יוצר את דמותה של ה'כספת' ואת איכויותיה הטיפוליות, ומשפיע על יצירת הקשר הטיפולי, שבלעדיו לא יפקיד המטופל את סודותיו בידי המטפל.

  הקליניקה הווירטואלית מאפשרת את עיצובה של סביבה טיפולית מוגנת, שתשמש כ'כספת' וירטואלית המתאימה את עצמה לצרכי המטפלים והמטופלים כאחד: 

• בלעדיות. אם הקליניקה ה'ממשית' היא רכושו של המטפל, המציע אותה (באמצעות השכרת שעות שימוש) למטופל לזמנים קצובים, הרי ש'הפורום החדש' שייך באופן בלעדי למטופל, המשלם עבור החזקתו. מחוץ למטפל ולמטופל, הנכנסים ל'פורום החדש' באמצעות סיסמה, אין איש יכול להיכנס לפורום או לצפות בתכניו. לתחושת הבלעדיות של המטופל חשיבות רבה ביצירת האמון הדרוש לתהליך הטיפולי, ולתכונה זו של 'הפורום החדש' אין כל תחליף בטיפול פנים-אל-פנים.  
• סודיות. מעבר למגבלות האתיות והחוקיות קשה מאוד להבטיח סודיות בעולם הלא-וירטואלי, ואחד הנושאים השגורים בטיפול הוא חששם של מטופלים מפני הפרת סודיות, ובמיוחד בטיפול מוסדי. לכאורה, נדמה שהאינטרנט מאפשר פריצה לקבצים אישיים, ומסכן את הסודיות. למעשה, הפריצה לקבצים באינטרנט אינה קלה יותר מאשר הפריצה לקליניקה הטיפולית או לסיכוי שהמטפל יאבד את הרישומים שהוא מנהל בדרך לפגישת ההדרכה. הפורום החדש הוא 'כספת' אמינה למדי, אולי יותר מאשר הקליניקה המוחשית. בשונה מן הגישות הקודמות לטיפול נפשי באמצעות האינטרנט, הדואר האלקטרוני והצ'ט, הטיפול ב'פורום החדש' מונע לחלוטין את תנועת האינפורמציה ברשת. הטקסטים של המטופל ושל המטפל נכתבים בתוך הפורום, ונשארים בו, מבלי שיהיה צורך לשלוח אותם באמצעות הדואר האלקטרוני. באופן זה הם אינם יכולים 'ללכת לאיבוד', להגיע לכתובת הלא-נכונה או להיות ניצודים על-ידי האקרים. המטופל אינו צריך להסוות את הדואר שהוא מקבל מפני בני-משפחה וחברים, ואינו צריך לחשוש שמא המטפל לא קיבל, מסיבה כלשהי, את ההודעה שלו. בזכות הטקסט השמור ב'פורום החדש' פטור המטפל מרישום נוסף כלשהו, העשוי להגיע לעיניים בלתי-רצויות, והוא יכול להתחייב בפני המטופל להימנע מרישום כזה. עם סיום הטיפול, או במהלכו, רשאי המטופל לבקש למחוק את הרישום ובכך למנוע כל סכנה עתידית לפגיעה בסודיות. אפשרויות אלו, העומדות לרשותו של המטופל ב'פורום החדש', אינן מבטיחות סודיות מוחלטת, אך הן מעניקות למטופל תחושה של שליטה וביטחון, שאינן אפשריות בכל סוג אחר של טיפול.  
• מוחשיות. המאפיין העיקרי של הטיפול באמצעות האינטרנט הוא הפיכתו של 'הטיפול בדיבור' ל'טיפול בכתיבה'. לכאורה, זהו אלמנט טכני, שהרי המטופל מספר את אותו הסיפור באמצעים אחרים. למעשה, זהו תהליך שונה לחלוטין. הכתיבה דורשת, ויוצרת, רמה גבוהה בהרבה של מודעות. הדיבור, כמו תוכנת הצ'ט, הוא תהליך לינארי וחולף, והוא נעלם עוד בטרם הספקנו לסיים את המשפט. רק מעטים יכולים לזכור באופן מדויק יותר משלושה או ארבעה משפטים שלמים שנאמרו במהלך שעה טיפולית. ב'פורום החדש' הופכת המלה הכתובה את הסיפור למוחשי, והמטופל והמטפל יכולים להתבונן בו שוב ושוב, בדיוק באופן שבו נכתב לראשונה, ובסדר המדויק של הדברים. בכך הופך הטקסט, הנרטיב, מאובייקט מופשט ומעורפל לאובייקט מוחשי וברור, המאפשר למטופל להרגיש תחושת ביטחון ושייכות כלפי הסיפור שלו, ו'לראות' במו עיניו את התהליך הטיפולי.  
• יחסים שוויוניים. עוצמת ההעברה וסמכותו של המטפל בטיפול פנים-אל-פנים יוצרות יחסים לא-סימטריים הניתנים לניצול לרעה על-ידי מטפלים, מתוך כוונה או שלא בכוונה, כפי שמתאר מייסון בספריו (מייסון, 1991, 1995). 'הפורום החדש' יוצר יחסים שוויוניים, 'דמוקרטיים' יותר, בין מטפלים למטופלים, מקטין את האפשרות של פגיעה במטופלים ובכך מעלה את תחושת הביטחון והאמון. העובדה שהפורום הוא 'רכושו' של המטופל הופכת אותו למעין 'בית', שמעצם טיבו יוצר תחושה של 'מקום בטוח'. אל ה'בית' הזה יכול המטופל להיכנס בכל עת, לא רק בזמן המפגשים המוסכמים עם המטפל, ולכתוב בו גם בין המפגשים הטיפוליים. הטקסטים הכתובים, המשמשים כנתון אובייקטיבי, מקטינים את אפשרות המניפולציה של המטפל, ומגדילים את בטחונו של המטופל בזכרונותיו ובפירושיו שלו. בכך קטנה הסכנה, המוצגת בתיאורי-המקרים הקלאסיים, של הבנה חד-צדדית של הטקסט על-ידי המטפל, וגיבויה בפירושים מוטעים ופולשניים, כפי שקרה במקרה של 'דורה' (ר' גרין, 1999). ב'פורום החדש' עומדים הטקסטים של המטופל כפי שהם, זה כנגד זה, וניתנים לקריאה חוזרת בכל עת.  
• בהירות. אחת הסיבות לחרדות המטופלים ולהתנגדותם לטיפול היא העמימות של מושג הטיפול הנפשי, כפי שהיא נפוצה עד היום בקרב הציבור (גרין, 2003). מעטים יודעים טיפול נפשי מהו, ורוב המטופלים אינם מבינים את מהותו של התהליך הטיפולי זמן רב אחרי תחילת הטיפול. למטופלים רבים קשה לעקוב ולהבין את הדיאלוג הטיפולי הווקאלי, בקליניקה המוחשית, ועובדה זו מגבירה את חששותיהם. 'עץ הקטלוג', המסדר באופן בהיר ופשוט את הדיאלוג ב'פורום החדש' מאפשר למטופלים לעקוב אחרי ההודעה הראשונית שלהם והתפתחויותיה, ולנסות להבין את תגובות המטופל ואת דבריהם שלהם. זהו מבנה רב-שכבתי של הודעות ותגובות, שהייצוג הגרפי שלו מציג באופן פשוט תהליכים והתפתחויות.  
• ריהוט. עיצובו של ה'פורום החדש', שהוא 'החדר' הפרטי של המטופל, פשוט וקל להפעלה, והוא מאפשר לכל מטופל 'לרהט' אותו ולהשתמש בו באופן המתאים לו ביותר. למעשה, מחוץ לעיצוב הבסיסי, כולל ה'פורום החדש' שני 'ארונות' שבהם הוא יכול לאפסן את חפציו המילוליים בתיקיות שונות. הוא יכול לשמור זכרונות, סיפורים ומכתבים בספריית המאמרים, והוא יכול לאפסן את רשימת האתרים החשובים לו בספריית הקישורים. בנוסף, הוא יכול להשאיר 'פתקים' והודעות למטפל על גבי 'לוח-המודעות' של 'הפורום החדש'. אפשרויות אלו מאפשרות לכל מטופל להפוך את הפורום למקום פרטי, המבטא את אישיותו ותכניו באופן בלעדי.  
• ארגון. טיפול נפשי הוא תהליך של פירוק והרכבת טקסטים נרטיביים מסורבלים ועמוסים לאורך זמן. בטיפול הקונוונציונלי מתמודדים המטפלים עם משימה בלתי-אפשרית, והמטופלים עוקבים אחריהם מרחוק בנסיון להבין את הפירוש. הקושי נובע מחוסר כל אפשרות לנהל באופן מסודר את הטקסט הווקאלי ולסדר אותו מחדש. זהו תמיד תהליך של ניחוש המבוסס על הזיכרון ועל תיאוריות וטכניקות שאינן ניתנות לאימות. לראשונה בהיסטוריה של הטיפול הנפשי מאפשר הפורום החדש התבוננות רטרוספקטיבית בתהליך הטיפולי בזמן היווצרותו. יכולת זו מחזירה את השליטה והאחריות לידיו של המטופל, ומעצימה את בטחונו בתהליך הטיפולי.  
• ביטחון. החוזה הטיפולי, אותו מציע המטפל למטופל במפגש הראשון, עובר תהליכים רבים של שינוי ופריצת גבולות במהלך הטיפול, ולא תמיד מודעים לכך המטפל והמטופל. ב'פורום החדש' מוצג החוזה הטיפולי כל העת, כמו צילום התלוי על קיר הקליניקה, והמטופל והמטפל יכולים לראות אותו בלחיצה על הכותרת [כללי-היסוד של הפורום], להתייחס אליו ואף לשנות אותו בהתאם לצרכים הטיפוליים.  
• גיוון. למסגרות ולפריצות מסגרת יש תפקיד חשוב בכל תהליך טיפולי, פנים-אל-פנים או באינטרנט. לעתים קרובות נובעות פריצות המסגרת מחוסר התאמתה, מלכתחילה, לצרכיו של המטופל. בטיפול פנים-אל-פנים קשה להתאים מראש את המסגרת לצרכי המטופל, וקשה עוד יותר לשנות אותה במהלך הטיפול (מקום המפגש, תדירותו וכו'). 'הפורום החדש' מאפשר שילוב של צורות מפגש שונות (מפגש שבועי קבוע, תגובות להודעות בודדות, שילוב של השניים) וכן של גישות טיפוליות שונות (תמיכה והקשבה, התערבות באמצעות פירוש, ליווי באמצעות גלישה משותפת, טיפול נרטיבי וכו'). הפורום מאפשר גמישות בהתאמת דרך הטיפול לצרכי המטופל, ומגביר את אמונות של המטופל בתהליך הטיפולי.  
• החלון החד-צדדי. מי מאתנו אינו יודע שהתהליך הנפשי אינו מתרחש בזמן הפגישות הטיפוליות אלא במרווחים שבין הפגישות הטיפוליות? למעשה, ניתן לומר שהתהליך הנפשי הוא מה שקורה 'בדרך אל המטפל'. אבל דווקא תהליך משמעותי זה תמיד נסתר מאתנו, המטפלים, ואין לנו כל דרך להתוודע אליו ללא המסננת הטבעית של המטופל. המסך הפנימי של הפורום, שהוא המאפיין הייחודי של 'הפורום החדש', הוא כלי חדשני המאפשר למטפל להצטרף אל המטופל בחיי היום-יום שלו, כלומר לצאת אתו אל מחוץ לפורום, מבלי שהעולם החיצוני יחדור אל הפורום ויפר את הסודיות ואת הבלעדיות של המטופל (בניגוד לביקור בית של פסיכותרפיסט, החושף בכך כלפי הסביבה את התהליך הטיפולי ומפר את חובת הסודיות). החלון החד-צדדי של 'הפורום החדש' הוא כלי טיפולי המבוסס על התנסות של המטופל במגעיו עם העולם (באמצעות מקומות מפגש באינטרנט, כמו פורומים או צ'טים) בהדרכתו המיידית של המטפל. כך יכולים מטופלים להתוודע אל צדדים רבים באישיותם רבת-הפנים, ולבדוק, באמצעות מסיכות (שימוש בשמות בדויים בפורומים), מאפיינים רדומים של אישיותם.

 

תיאור-מקרה

מסיבות אתיות אני נמנע מפרסום תיאורי-מקרים, אך בשל חשיבותם להדרכה-עצמית ולהוראה אני בוחר להציג תיאורי-מקרים בדויים (גרין, 2001). כדי להקל על הקוראים אציג כאן תיאור-מקרה מוכר של פרויד (פרויד, 1993), באמצעות הצגתו כטיפול באמצעות האינטרנט.

תיאור-המקרה המקורי, כפי שפורסם על-ידי פרויד, מציג את הבעייתיות הנובעת מחמקמקותו של הטקסט, וממניפולציות המבוססות על קשיי הזיכרון של המטופלת ודעותיו הקדומות של המטפל (ר' גרין, 1999).

בתיאור-המקרה המקורי מנסה פרויד להוביל את אידה באואר ('דורה') באמצעות אסוציאציות מונחות (קופסת גפרורים שהוא מניח לידה) למחשבות אודות הרטבה בילדות. למרות נסיונותיו מסרבת אידה להודות שהרטיבה בילדות, ומספרת שאחיה (שהיה שר החוץ של אוסטריה) הרטיב בילדותו. מאוחר יותר 'שוכח' פרויד את דבריה של אידה, ומתייחס אל הפירוש שלו כאל עובדות. אילו מדובר היה בטיפול באמצעות האינטרנט היו פרויד ואידה בודקים את הדיאלוג המוקדם ביניהם, ושוללים פירוש זה על הסף. באותו אופן 'האשים' פרויד את אידה במשיכה מינית אל מר זלנקה, שהטריד אותה מינית, והתייחס אל מעשה ההטרדה כאל נשיקה שהוחלפה ביניהם. גם כאן ניתן היה להימנע מן הפירוש הכפייתי והחודרני באמצעות בדיקה חוזרת של הטקסט. אפשרות זו היתה מחזקת את ביטחונה של אידה בתהליך הטיפולי, ומונעת ממנה לעזוב את הטיפול בשלב מוקדם ולהשאיר את פרויד מאוכזב ונקמני.

במהלך הטיפול פירש פרויד את סיפוריה וחלומותיה של אידה כמבטאים את הצורך לשכב עם אביה ולפתות את המאהבת של אביה.

אילו היה פרויד מטפל באידה באמצעות האינטרנט הוא היה יכול לאפשר לה לגלוש לפורומים שונים ולבטא בהם את הפנטזיות המיניות שלה באמצעות החלון החד-צדדי של הפורום, ובאותו הזמן לנהל איתה דיאלוג המנסה להבין את פירוש הדברים. התייחסות אל נטיותיה המיניות של אידה, המבוססת על תצפית 'אמיתית', היתה מאפשרת לו לאשש את הנחותיו או לוותר עליהן, ותוך כדי כך לזכות גם באמונה של המטופלת.

 

מגבלותיה של הקליניקה הווירטואלית  

למרות היתרונות הרבים הגלומים בסביבה הטיפולית שמגדירה הקליניקה הווירטואלית , הוא אינו מתאים למטפלים ולמטופלים רבים.

גם אם המפגש פנים-אל-פנים אינו חיוני לתהליך הטיפולי, קשה יהיה להתעלם מן הדימוי המקובל של הפסיכותרפיה, ולוותר על הדעות הקדומות המעניקות חשיבות לשפת הגוף ולקשר-העין. אני משער שרק דור חדש, שהתחנך על ברכי האינטרנט, ידע לנצל ביעילות את המדיום החדש גם למטרות טיפוליות.

מגבלת הכתיבה מצמצמת את מספר המטפלים והמטופלים היכולים לעשות שימוש באינטרנט לטיפול נפשי. הפער בין היכולת לספר באמצעות הדיבור לבין היכולת להתבטא בכתב הוא עצום, ורק מעטים מרגישים בטוחים דיים להתבטא בכתב. לצערי אני נוכח בכך במפגשי עם סטודנטים המתקשים לכתוב מאמרים ותיאורי-מקרים, ועם מערכת החינוך המזניחה את יכולת הכתיבה של תלמידי בתי-הספר. ללא היכולת לכתוב ברהיטות קשה יהיה לנצל את יתרונותיו של 'הפורום החדש', או של כל טיפול נפשי אחר באמצעות האינטרנט.

 

סיכום

הקליניקה הווירטואלית כשמה כן היא, ואני מציג אותה כאן לראשונה. נסיוני בה אינו רב, ואיש מלבדי עדיין לא התנסה בו. חייו הקצרים לא מאפשרים להסיק מסקנות או לבדוק הנחות, וודאי שלא לקיים מחקר תקף.

ביקשתי להציג כאן כלי חדש המשמש ליצירת 'סביבה טיפולית' יעילה עבור הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט, שעד כה סבל מדימוי נמוך ולא פיתח כלים מתאימים ליצירת 'מקום בטוח'.

בסקירה קצרה זו הצגתי את המאפיינים העיקריים של הקליניקה הווירטואלית , את יתרונותיה ואת חסרונותיה, ואת מה שמייחד אותה גם כלפי הסביבה הטיפולית הקונבנציונאלית.

אני מאמין שייחודה של הקליניקה הווירטואלית פורץ את החידוש הטכני ואת השימוש בה ככלי טיפולי, ומאפשר חשיבה חדשה בנוגע למהותו של הטיפול הנפשי והאפשרויות שעדיין גלומות בטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט. 

 

ביבליוגרפיה

 

גרין, ד. 'פרויד נגד דורה, והמודל השקוף של תיאור-המקרה', מודן הוצאה לאור וספרים הוצאה לאור, 1999.

גרין, ד. 'פרויד והטיפול הנפשי באינטרנט', נפש, רבעון לפסיכולוגיה, גליון 4, אוגוסט 2000.

גרין, ד. 'הוואקום הנרטיבי וכתיבת תיאורי-מקרים', נפש, רבעון לפסיכולוגיה, גליון 6, פברואר 2001.

גרין, ד. 'טיפול נפשי, מדריך למשתמש', ספרים, הוצאה לאור, 2003.

גרין, ד. 'הספה הווירטואלית: על התפתחות הטיפול הנפשי באינטרנט', הכנס הווירטואלי הראשון לאינטרנט וטיפול נפשי, יולי 2004.

מייסון, ג'. 'בגנות הפסיכותרפיה', הוצאת מחברות לספרות, 1991.

מייסון, ג'. 'לסגור חשבון עם הפסיכואנליזה', הוצאת מחברות לספרות, 1995.

פרויד, ז. 'פרויד ודורה', הוצאת עם עובד, 1993.

פרויד, ז. 'הטיפול הפסיכואנליטי', הוצאת עם עובד, 2002.

 

Green, D. (2003), the Universal Patterns of Ground Rules, European Society for communicative Psychotherapy, Annual Conference, London: 2003

Holmes, C. (1998), There is No Such Thing as a Therapist, London: Karnac Books

Langs, R. (1998), Ground Rules in Psychotherapy ans Counselling, London: Karnac Books

Milner, M. (1952), Aspects of Symbolism and Comprehension of the not-self, in International Journal of Psychoanalysis, 33: 181-185

Smith, D. (1991), Hidden Conversations, an introduction to Communicative Psychoanalysis, London: Routledge