ד"ר דרור גרין

 

המשכיות או חדשנות

על התפתחות הטיפול הנפשי באינטרנט

הרצאה בכנס הווירטואלי הראשון: אינטרנט וטיפול נפשי, יולי 2004

ההרצאה פורסמה גם ב'פסיכו-אקטואליה', אפריל 2005

מבוא

מה שעד לפני שנים מעטות נשמע כמו סיפור בדיוני מתפתח במהירות מפתיעה. רק בשנת 1995 הציע איוואן גולדברג בפעם הראשונה טיפול נפשי בתשלום באמצעות האינטרנט (Ainsworth, 2002: 205), ועוד בטרם חלף עשור הוקמו עשרות אתרים לטיפול נפשי ומאות פסיכותרפיסטים מאוגדים בחברה הבינלאומית לטיפול נפשי באמצעות האינטרנט (ISMHO).

תפקיד נכבד בהתפתחות המרחב הטיפולי החדש נטלה מרתה איינסוורת', שהקימה, כאחת המטופלות הראשונות באמצעות האינטרנט, אתר המציג באופן בהיר ומקיף את יתרונותיו וחסרונותיו של הטיפול הנפשי באינרטנט, והשתתפה בהקמת החברה הבינלאומית.

עדיין מוקדם לצפות למחקר תקף שיעריך את ערכו של המדיום הטיפולי החדש, אך ניתן לבחון את מאפייניה של הסביבה הטיפולית באינטרנט ואת הכלים שהיא מציעה.

בשנת 1999, לאחר שטיפלתי בו במשך שנה, נסע דן ללונדון. בשבועות שלפני הנסיעה התקשה דן לסיים את הטיפול, ולכן הצעתי לו להמשיך להיפגש באמצעות הדואר האלקטרוני. סיכמנו שהוא ישלח לי אימייל בכל יום שישי, ואני אענה לו מדי יום ראשון (גרין, 2001). זו היתה ההתנסות הראשונה שלי בטיפול באמצעות האינטרנט. בשנת 2000 הקמתי פורום לתמיכה בהלומי-קרב, ועד היום השקעתי אלפי שעות בניהולו. בעקבות הנסיון שצברתי בטיפול ובניהול פורומים לתמיכה נפשית באינטרנט החלטתי לחקור, במסגרת עבודת הדוקטורט, את יישומם של כללי-היסוד של הפסיכותרפיה (Green, 2003) בטיפול הנפשי באינטרנט. במהלך המחקר הקמתי את אתר psychom ופיתחתי את 'הפורום החדש' (שבו מוצגת ה'הרצאה' הזו עכשיו), המציע סביבה טיפולית חדשה המאפשרת את יצירתו של 'מקום בטוח', תוך שימוש ביתרונותיו של המדיום האינטרנטי.

כמו כל שינוי מהותי, גם הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט מעורר חששות וחרדות בקרב מטפלים ומטופלים כאחד. אינני מבקש לשכנע את המתנגדים ביתרונותיו של הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט, אלא להציג מידע שיאפשר לדון בקיומו של המדיום החדש במרחב הטיפולי, ובהשלכותיו על עבודתנו היומיומית כמטפלים.

 

אמצעי טכני או חשיבה חדשה?

תארו לעצמכם חדר ובו שני אנשים. האחד שוכב על ספה ומדבר שטויות, ואילו השני יושב מאחוריו על ספה, ומדי פעם מהנהן בראשו ואומר: "אהה".

כמעט כל מי שחי בתרבות המערבית מזהה בתמונה זו סיטואציה של טיפול נפשי, למרות שגם בין המטפלים והמטופלים רק מעטים התנסו במפגש המלאכותי והמאולץ של הפסיכואנליזה. למעשה, סיטואציה זו אינה מאפיינת דווקא את החשיבה הפסיכואנליטית, אלא את המכנה המשותף של מאות הגישות הטיפוליות שהתפתחו במאה השנים האחרונות, את המסגרת הטיפולית המבוססת על הקשבה של המטפל לנרטיב של המטופל.

הנרטיב, מעצם טיבו, הוא אובייקט וירטואלי הנוכח רק בדמיונם של המטפל והמטופל, גם כאשר הם נפגשים בין ארבעת קירות הקליניקה. מה שמאפשר לנרטיב הווירטואלי להפוך לתהליך טיפולי הוא סדרה של אלמנטים טקסיים (כללי-יסוד) היוצרים במטופל (ובמטפל) תחושת ביטחון.

האם האינטרנט משמש כאמצעי תקשורת חדשני בין מטפלים ומטופלים ותו לא? האם זהו רק אמצעי טכני המאפשר לנרטיב להתגבר על מגבלות של זמן ומקום?

יש הטוענים שאין באינטרנט כל חידוש מבחינה טיפולית. שהרי גם פרויד נהג להתכתב עם מטופליו, ובטיפול הנרטיבי מכתבים משמשים כאמצעי טיפולי מזה שנים רבות. גם הטיפול בטלפון קיים כבר שנים רבות, מבלי לשנות את אופיה של הפסיכותרפיה.

לשאלה 'מהי פסיכותרפיה?' ישנן תשובות רבות, ולמעשה אין אפילו תשובה אחת (גרין, 2003). אופייה החמקמק של הגדרת הנפש, כמטאפורה, אינו מאפשר מחקר מדעי רציני בשאלה זו, ומאפשר את קיומן של מאות גישות טיפוליות המבוססות על הנחות ואמונות המתפקדות כאקסיומות לדיון. התיאוריות הטיפוליות, אם כן, הן סוג חדש של מיתולוגיות המסבירות את ההתנהגות האנושית.

הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט יוצר סביבה טיפולית חדשה, המבודדת את האלמנטים החוץ-טיפוליים ומאפשרת, לראשונה, לבחון את הנתונים הטיפוליים באופן אובייקטיבי, ועל כך אדון בהמשך. מתוך נקודת מבט זו ניתן לומר שהאינטרנט מציע חשיבה טיפולית חדשה, המבוססת על נתונים אובייקטיביים הניתנים למחקר, ומאפשרת בדיקה מחדש של התיאוריות הקלאסיות.

 

גישות ואמצעים לטיפול נפשי באמצעות האינטרנט

היום, באמצע שנת 2004, עדיין מחפש הטיפול הנפשי באינטרנט את דרכו בין שני כיוונים מנוגדים: חיקוי של הטיפול פנים-אל-פנים לעומת יצירת מסגרת טיפולית חדש.

הנסיון לחקות את הסיטואציה הטיפולית הקלאסית מבוסס על ניצול האינטרנט באמצעות כלים שהיו מקובלים עוד קודם לכן, כמו הטלפון והווידאו-קונפרנס. באמצעות מצלמות דיגיטליות ומיקרופונים ניתן לראות ולשמוע את המטפלים והמטופלים על מסך המחשב. זהו שיפור של הווידאו-קונפרנס שבו נעשה שימוש למטרות טיפוליות בבתי-חולים פסיכיאטריים ובמקומות אחרים, ואין בו כל חידוש מבחינה טיפולית.

ישנם מטפלים המשתמשים באינטרנט ככלי להעשרת הטיפול הנפשי, עלי ידי התכתבות עם מטופליהם בין המפגשים הטיפוליים פנים-אל-פנים. גם כאן אין חידוש, והדבר דומה לפריצות מסגרת אחרות כגון שיחות טלפון או התכתבות בדואר בין מטפלים ומטופלים (גרין ורולניק, 2000).

המסגרת הטיפולית החדשה לטיפול נפשי באמצעות האינטרנט מבוססת בעיקר על שלוש 'סביבות טיפוליות': 

1. טיפול נפשי באמצעות צ'ט: החיקוי הקרוב ביותר של הטיפול הנפשי הקלאסי מתבצע באמצעות תוכנת הצ'ט, המאפשרת דיאלוג סינכרוני (כלומר, כזה המתבצע בזמן מוסכם, ביום ובשעה קבועים, כמו הטיפול הקלאסי). הצ'ט מתבצע באופן לינארי על המסך, כאשר הטקסט של המטופל ושל המטפל מופיעים לסירוגין, בזה אחר זה, ושני הצדדים יכולים לצפות בשורות האחרונות או לגולל את הטקסט ולקרוא אותו מראשיתו. בדרך-כלל מתמקדים שני הצדדים בשורות האחרונות המוצגות על המסך, כשם שבמפגש פנים-אל-פנים מקשיבים שני הצדדים למשפט האחרון שנאמר.
2. טיפול נפשי באמצעות הדואר האלקטרוני: זוהי למעשה התכתבות בין מטפל לבין מטופל, שאיננה נערכת באופן סינכרוני (באותו הזמן). זוהי התכתבות 'רגילה' הנעשית בין שני מחשבים, ויתרונה בכך שכל התכתובת שמורה במחשביהם של המטפל והמטופל כאחד, היכולים לשוב ולקרוא אותה בכל עת.

 

בין טיפול קבוצתי לניהול קבוצת תמיכה (פורום)

הפורומים באינטרנט משמשים לקבוצות תמיכה שחלקן מקצועיות (בפורומים מוגנים בסיסמה) ורובן מתנהלות בפורומים פתוחים ואינן מנוהלות על-ידי אנשי מקצוע. התהליכים הקבוצתיים בפורום האינטרנטי אינם שונים מאלו הקיימים בקבוצות טיפוליות הנפגשות פנים-אל-פנים (ויינברג, 2001).

הקושי לשמור על כללי-היסוד, המוגדרים בדרך-כלל במכתב הפתיחה, בפורומים הפתוחים יוצר את ההבדל ביניהם לבין הפורומים הסגורים, המיועדים לקבוצה שמשתתפיה נבחרו או סוננו על ידי-מנהל הפורום.

יש הטוענים להבדל משמעותי בין קבוצות תמיכה לבין קבוצות טיפוליות באינטרנט, אך מנסיוני למדתי שהבדלים אלו נובעים בדרך-כלל מן העובדה שרוב קבוצות התמיכה מתקיימות בפורומים פתוחים ופועלות ללא מנחים מקצועיים. בפורומים המנוהלים על-ידי מטפלים מקצועיים מתקיימים תמיד תהליכים טיפוליים, בין אם מדובר בקבוצות טיפוליות או בקבוצות תמיכה, בין אם אלו פורומים סגורים או פתוחים.

הפורום משלב את יתרונות הצ'ט והדואר האלקטרוני, ומאפשר למשתתפים תקשורת סינכרונית וא-סינכרונית כאחד.

הארכיטקטורה של הפורום, המבוססת על 'עץ הקטלוג', מאפשרת מבנה מורכב של דיאלוג המבוסס על הודעות והודעות משנה, ועל אפשרות של כל אחד מן המשתתפים להגיב בכל זמן על כל אחת מן ההודעות (מה שנמנע מהם לעשות במפגש פנים-אל-פנים).

הפופולריות הרבה של הפורומים באינטרנט, ובמיוחד אלו המבוססים על דינמיקה קבוצתית, נובעת מעוצמתם של התהליכים הטיפוליים אותם מאפשרים 'כללי-היסוד' החדשים של הסביבה הטיפולית באינטרנט.

 

חסרונותיו של הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט

ההתנגדות המקובלת לטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט נובעת מחסרונם של שפת-גוף וקשר-עין, המאפיינים את המפגש פנים-אל-פנים. ואכן, הדיאלוג באמצעות האינטרנט מונע מאתנו להשתמש באינטואיציות המנחות אותנו בכל מפגש אנושי, באמצעות זיהוי המחוות הגופניות, הריח, האינטונציה ואינסוף הצירופים ביניהם.

הטיפול הווירטואלי מבטל את כל המאפיינים של התקשורת הבין-אישית ומותיר רק את הסיפור הווירטואלי, המוצג באמצעות טקסטים כתובים. לכאורה, נוצר ניכור המבטל את כל האלמנטים המוכרים לנו ביצירת קשר אנושי.

ההתמקדות בטקסטים מצמצמת את השימוש באינטרנט למטרות טיפוליות למטופלים ולמטפלים המסוגלים להקליד במהירות. רבים עדיין אינם יודעים לעשות זאת, והשימוש בטכנולוגיות חדישות מרתיע אותם.

גם שאלת הסודיות מטרידה את המתנגדים לטיפול הווירטואלי. האפשרות לפרוץ לאתרים ולעקוב אחרי הדואר האלקטרוני מעוררת את חששם המוצדק של מטופלים מפני חשיפת סודותיהם.

האפשרות להופיע בדמויות בדויות, מעורר חשדות רבים. איך אפשר לבדוק את אמינותו ומקצועיותו של המטפל? איך אפשר לבדוק את זהותו של המטופל?

 

יתרונותיו של הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט

למרבה ההפתעה, חסרונותיו של הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט הם גם יתרונותיו הגדולים.

היעדרה של שפת-הגוף ממקד את התהליך הטיפולי בנרטיב ובתהליכי העברה, ולראשונה ניתן לבדוק הלכה למעשה את הנייטרליות של המטפל ואת ההעברה הנקייה מכל השפעה חיצונית (גרין, 2000). הטיפול הנפשי באמצעות האינטרנט הוא, לפיכך, הביטוי האופטימלי של הספה הטיפולית.

ההתמקדות בנרטיב הכתוב מחייבת מודעות-עצמית ברמה גבוהה בהרבה מזו הנדרשת בטיפול פנים-אל-פנים, ומאיצה את התהליך הטיפולי. הטיפול הווירטואלי הוא כר פורה לבדיקה ופיתוח של הגישות הנרטיביות, הפורחות בעשור האחרון.

הסכנה שבפריצה למאגרי המידע המכילים את הטקסטים הטיפוליים אינה עולה על סכנת הפריצה לחדרו של המטפל. עם זאת, האפשרות של המטפל והמטופל לשוב ולקרוא את הטקסטים של המפגשים הקודמים מבטלים את הזיכרון הסובייקטיבי, המאפיין את תיאורי-המקרים הקלאסיים, ויוצרים תיעוד אובייקטיבי המחזק את יחסי השוויון בין המטפל לבין המטופל.

הנרטיב הטיפולי באינטרנט משמש כבסיס נתונים אובייקטיבי למחקר, המבודד מהשפעות של אלמנטים סובייקטיביים הנובעים ממסרים לא-מודעים שאינם ניתנים לבדיקה. לראשונה ניתן לקיים מחקר המבוסס על עובדות ולא על מטאפורות והנחות מיסטיות.

השימוש בדמויות בדויות עשוי לשמש ככלי רב-עוצמה לתרגול תהליכי שינוי והתאמה, שאין להם כל תחליף במפגשים פנים-אל-פנים. באמצעות הטיפול באינטרנט יכול המטפל, לראשונה בהיסטוריה של הטיפול הנפשי, ללוות את המטופל במפגשיו עם אחרים, ולשוחח איתו על כך, כרואה ואינו נראה, בזמן שתהליכים אלו מתרחשים (גרין, 2004).

 

סביבה טיפולית חדשה

למרות החידוש המלהיב שבשימוש באינטרנט לצרכים טיפוליים, לא קשה להבחין במגבלות הצ'ט והדואר האלקטרוני, שאינם משמשים כתחליף מספק לסביבה הטיפולית המבוססת על מפגש פנים-אל-פנים.

בשנים האחרונות פיתחתי סביבה חדשה לטיפול אינדיבידואלי, באמצעות 'הפורום החדש', המשלב את יתרונותיהם של הצ'ט והדואר האלקטרוני, ומספק פתרונות המכסות על חסרונותיהן. בנוסף, הוא יוצר סביבה 'בטוחה' באמצעות הגדרת כללי-יסוד המתאימים לשפת האינטרנט, וביצירת דיאלוג רב-שכבתי שאין לו תקדים בתקשורת האנושית שקדמה לעידן האינטרנט.

'הפורום החדש', אותו אציג בהרצאה הבאה (גרין, 2004), ובו אנו גולשים כעת, מכיל מסך פנימי, המאפשר להציג טקסטים או לגלוש לאתרים אחרים ובו בזמן לקיים את הדיאלוג הטיפול. באמצעות המסך הפנימי יכול המטפל ללוות את המטופל ולצפות באופן בו הוא מתקשר באתרים ובפורומים אחרים וכיצד הוא מגלם דמויות שונות אותן אינו יכול לבטא בחיים ה'אמיתיים'.

בנוסף לשימוש החדשני בפורום לצרכי טיפול אינדיבידואלי אני עושה בו שימוש גם לצרכי הוראה, כאשר המסך הפנימי משמש כ'לוח' בכתה, לצרכי הדרכה וכהמשך לקבוצה הדינמית של קבוצות הלימוד ב'קוגיטו, בית-ספר לפסיכותרפיה'.

 

השפעת האינטרנט על הפסיכותרפיה, ועל יחסי מטפל-מטופל

בשנים האחרונות משתתפים פסיכולוגים ומטפלים כמנהלי פורומים באינטרנט, בהם הם מייעצים, מוסרים מידע או מנהלים תהליכים דינמיים בקבוצות תמיכה.

לפורומים אלו השפעה רבה על המטופלים, והם מאפשרים מודעות גבוהה יותר לתהליכים הטיפוליים. התערבות 'חיצונית' כזו עשויה לחבל בקשר הרגיש שבין מטפל למטופל, כ'צד שלישי' לא קרוא, או לקדם את התהליך הטיפולי ולהאיץ אותו.

מהפכת המידע וההתנסויות הטיפוליות באמצעות האינטרנט משנים את יחסי הכוחות שבין מטפלים לבין מטופלים, ויוצרים יחסים שוויוניים יותר. אפשר להתנגד למהפכה זו ולהתעלם ממנה, ואפשר גם להצטרף אליה ולנצל את יתרונותיה.

בדוגמה המצורפת ניתן לראות כיצד היו מתנהלים היחסים הטיפוליים המעוותים בין פרויד לבין דורה (גרין, 1999) אילו היו נערכים בפורום באינטרנט.

 

סיכום

בזמן שאנו, המטפלים, מתבוננים בחשש בסביבה הטיפולית החדשה שמציעה רשת האינטרנט, משוטטים מטופלינו בעולם הווירטואלי, משתתפים בפורומים טיפוליים בהם הם מתייעצים עם אנשי מקצוע ועם מטופלים אחרים בנושאים הקשורים לטיפול הנפשי, מקבלים מידע רחב בנושאים הקשורים בטיפול ואף עוקבים אחרינו באמצעות מידע המתפרסם ברשת. הם קובעים ומבטלים פגישות באמצעות הדואר האלקטרוני, ולפעמים משתפים אותנו באירועי השבוע באמצעות 'פתקים' וירטואליים, כפי שפעם השאירו לנו הודעות מוקלטות בטלפון.

האינטרנט כבר כאן, והשפעתו ניכרת בכל תחומי חיינו. שפת האינטרנט משפיעה על תרבותה של המאה העשרים ואחת, ועליו ללמוד אותה ולהסתגל אליה כדי להבין את שפתם של מטופלינו.

  

ביבליוגרפיה

 

 

Ainsworth, M. (2002), My life as an E-patient, in e-Therapy, by Robert C. Hsiung (ed.), New York: W.W. Norton & Company

Green, D. (2003), the Universal Patterns of Ground Rules, European Society for Communicative Psychotherapy, Annual Conference, London: 2003

 

מקורות בנושאי טיפול נפשי באינטרנט